sexta-feira, 29 de maio de 2015

EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMAS CEREBRAIS

Os aneurismas cerebrais se formam a partir de uma região enfraquecida na parede de uma artéria cerebral, crescem silenciosamente na grande maioria dos casos e adquirem o formato de uma bolha ou saco. São descobertos, geralmente, somente após a sua ruptura, o que ocasiona um grave extravasamento de sangue na base do cérebro conhecido como Hemorragia Subaracnóide.

Após ocorrido o sangramento é formado um coágulo no fundo do aneurisma controlando assim a hemorragia, a partir daí é necessário uma intervenção pois o risco é muito grande de novos episódios, sendo esses geralmente fatais. O tratamento pode ser feito através de uma cirurgia conhecida como clipagem ou de um procedimento chamado embolização.

A embolização dos aneurismas cerebrais é um procedimento feito através de cateterismo que consiste no preenchimento do saco aneurismático com micromolas de platina, representadas na foto. Esta intervenção endovascular exclui o aneurisma da circulação e dessa forma reduz drasticamente o risco de nova hemorragia. 



Dr. Bernardo de Andrada

domingo, 24 de maio de 2015

RESUMO: PRINCIPAIS COMPONENTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

COMPONENTES DO SISTEMA NERVOSO E SUAS PRINCIPAIS DIVISÕES

Meninges: As meninges são constituídas da dura-mater, aracnóide e pia-mater. A dura-mater é a mais externa e adere firmemente ao osso nas linhas de sutura e em terno do forame magno. Bainhas de dura cobrem os nervos cranianos e espinhais em sua saída e depois se fundem ao epineuro. Pregas de dura separam os dois hemisférios formando a foice cerebral, e separam as estruturas da fossa media das estruturas da fossa posterior formando a tenda cerebelar. Ainda uma prega separa os dois hemisférios cerebelares formando a foice cerebelar. A dura craniana é em sua maioria uma camada única, com dois folhetos distinguíveis apenas nos seios durais. Em contrapartida, a dura medular tem suas camadas distintas, uma formando o periósteo do canal vertebral e outra recobre estreitamente a medula. Sobre a superfície do cebrebro e da medula, a aracnóide e a pia-mater estão estritamente aderida formando a chamada leptomeninge. Em algumas regiões a aracnóide e a pia se separam formando as cisternas liquóricas.

Hemisférios cerebrais: Os dois hemisférios são separados incompletamente pela fissura interhemisférica onde está presente a foice cerebral. Profundamente na fissura passam os ramos da artéria cerebral anterior. Dois importantes marcos na superfície cerebral são a fissura lateral (Sylviana) e o sulco central (de Rolando). Nas profundezas da fissura sylviana encontra-se a ínsula. Mais superficialmente na fissura sylviana passam os ramos da artéria cerebral média.

Gânglios da Base: Núcleo Caudado,  Putâmen e Globo Pálido estão intimamente relacionados de um ponto de vista anatômico e funcional. O termo gânglios da base inclui estas e outras estruturas como o claustrum, núcleo subtalâmico e a substância negra. O caudado e o putâmen são na verdade duas partes de uma mesma estrutura ligadas por feixes de substancia cinzenta e separados pela cápsula interna. O nome dado para esta estrutura é corpo estriado. O caudade e o putâmen formam o neoestriado e o globo pálido é o paleoestriado. O putamen e o globo pálido são chamados de núcleo lentiforme. Os gânglios da base fazem parte do sistema motor extrapiramidal.

Tálamo: Grande estrutura ovóide situada profundamente na linha média apoiada sobre o tronco cerebral. Funciona como uma estação retransmissora de impulsos aferentes provenintes de todo o corpo e são então repassados ao córtex depois de serem “refinados”. São enviados ao córtex através dos pedúnculos talâmicos que passam pela alça anterior da cápsula interna.

Tronco cerebral: Estende-se caudalmente do diencéfalo a medula espinhal. De cefálico para caudal está o mesencéfalo, a ponte e a medula oblonga. A característica principal da parte ventral do mesencéfalo são os pilares cerebrais, que contêm os pedúnculos cerebrais. Dorsalmente a característica dominante é a presença da placa quadrigêmea. A ponte ventral é uma estrutura saliente e maciça devido as fibras pontocerebelares transversas. Posteriormente o cerebelo se posiciona sobrejacente à ponte separada dela pelo quarto ventrículo. A medula oblonga é o segmento mais caudal situado imediatamente acima do forame magno e tem três características marcantes: a decussação das pirâmides, o forame magno e o aparecimento das radículas de C1.

Cerebelo: Do ponto de vista fisiológico e clinico o cerebelo possui três divisões: o lobo floculonodular, o verme e os hemisférios. O lóbulo floculonodular é filogenéticamente o mais antigo e denominado arquicerebelo. Tem extensas conexões com os núcleos vestibulares e está ligado aos movimentos oculares e ao equilíbrio macroscópico. O verme é denominado tb paleocerebelo e tem extensas conexões com as vias medulares  e está ligado à marcha e à locomoção. Os hemisférios cerebelares são filogeneticamente mais recentes e chamados de neocerebelo. Estão ligados a coordenação dos movimentos e à provisão do controle motor fino e de movimentos precisos das extremidades.

Medula espinhal: Extremidade alongada e quase cilíndrica, se extendendo do bulbo até o cone medular. Ocupa aproximadamente dois terços do canal vertebral e se estende do forame magno até aproximadamente L2. A medula espinhal e a coluna vertebral crescem em velocidades diferentes, por isso há uma discordância entre o nível medular e os níveis vertebrais. Essa discrepância fica mais evidente quanto mais caudal for o nível. Cada segmento medular tem uma raiz anterior (motora) e uma raiz posteriora (sensitiva). As raízes anteriores e posteriores unem-se imediatamente após o ganglio espinhal dorsal, onde situa-se o corpo do neurônio sensitivo, forma-se então o nervo espinhal misto. Na medula torácica, ramos brancos e cinzentos ligam o nervo espinhal à cadeia simpática paravertebral. A medula espinhal termina no cone medular, mas suas raízes estendem-se formando a cauda eqüina.


RESUMO: HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Hipertensão Intracraniana – Princípios gerais

O crânio é preenchido por parênquima nervoso (80%), sangue (10%) e líquido cefalorraquidiano (10%). A PIC em condições normais varia de 50 a 200 mm de água ou de 10 a 15 mm Hg em adultos, e 3 a 7 mm Hg em crianças e 1,5 a 6 mm Hg em recém-nascidos. O aumento no volume de um dos componentes da cavidade do crânio ou uma lesão expansiva determina o deslocamento de um dos constituintes naturais para que a PIC se mantenha inalterada. Assim, é necessário que saia da cavidade intracraniana um volume de LCR igual ao volume acrescentado (Teoria de Monroe-Kellie). Primeiramente há diminuição do espaço subaracnóideo e posteriormente diminuição das cavidades ventriculares por diminuição do LCR. Posteriormente há um colapso do sistema venoso forçando a passagem de sangue venoso para as veias jugulares e para as veias emissárias do crânio. Sabe-se que a caixa craniana comporta 8 a 10% do seu espaço ocupado sem que haja aumento da PIC graças aos mecanismos de compensação. O aumento agudo da pressão intracraniana não permite, por questão de tempo, a ação destes mecanismos de compensação, ocorrendo assim um desequilíbrio precoce da relação volume/pressão intracraniana, podendo, nessas circunstâncias, ocorrer aumento da PIC com volumes bem menores.
                É importante saber da existência de um ponto onde ocorre o desequilíbrio entre o aumento do conteúdo intracraniano e o deslocamento de líquido do seu interior. A relação pressão/volume é representado por uma curva em um gráfico, na qual a pressão se eleva rapidamente a partir de um determinado volume, indicando uma complacência diminuída.
O encéfalo representa 2 % do peso corpóreo e consome aproximadamente 20% do oxigênio do organismo e 15% do débito cardíaco em fluxo sanguíneo. O fator mais importante que determina o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é a pressão de perfusão cerebral (PPC), que por sua vez e determinada pela diferença entre a pressão artéria média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC). Três fatores regulam o fluxo sanguíneo cerebral sob condições fisiológicas: a pressão arterial sistêmica, a concentração arterial de oxigênio e a concentração arterial de gás carbônico. A habilidade do cérebro em manter o fluxo sanguíneo com variações da pressão de perfusão cerebral é o denominado mecanismo de auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral, que age através do diâmetro dos vasos. Quando a pressão arterial sistêmica é baixa, os vasos sanguíneos do cérebro se dilatam para manter o fluxo e quando a pressão arterial sistêmica é alta os vasos se contraem para manter o fluxo constante. Alta concentração de CO2 causa vasodilatação e aumento do FSC.
A cavidade craniana é dividida em compartimentos pela foice e pelo tentório em compartimentos infratentorial, supratentorial direito e esquerdo. Uma lesão expansiva ou efeito de massa aumenta a pressão mais naquele compartimento onde ela está localizada do que em outros, isso faz com que haja a tendência do tecido cerebral se deslocar para áreas de menores resistências, levando a verdadeiras “torções” do parênquima neural denominadas hérnias encefálicas.
1. Hérnia do cíngulo ou supracalosa: Massa supratentorial desloca o parênquima sobre a borda livre da foiceem direção ao lado oposto. O sistema ventricular também é deslocado e a artéria cerebral anterior pode ser comprimida. Não há sinais clínicos ou sintomas específicos.
2. Hérnia do úncus: Mais comum.  Vistas mais comumente em patologias da fossa média. Faz com que o únco e a porção medial do giro parahipocampal migrem entre a porção anterior do mesencéfalo e a borda livre do tentório em direção a fossa posterior. Causa rebaixamente do nível de consciência, anisocoria ipsilateral e défcit motor contralateral. Na Síndrome de Kernohan o deslocamento medial do tronco contra a borda do tentório contralateral causará hemiplegia ipsilateral. Há o risco de compressão da artéria cerebral posterior com infarto uni ou bilateral do lobo occipital.
3. Hérnia transtentorial central: Há o deslocamento central do mesencéfalo e do diencéfalo em direção inferior. Tais pacientes apresentam miose com reatividade pupilar à luz diminuída, respiração de Cheyne-Stokes, alteração do nível de consciência e paralisia do olhar conjugado vertical.
4. Herniação tonsilar: Lesões localizadas na fossa posterior. A tonsila do cerebelo se insinua através do forame magno  comprimindo o bulbo. Pode ocorrer falência cardiorrespiratória, hipertensão arterial sistêmica, respiração de Cheyne-Stokes ou de Biot, hiperventilação neurogênica central, apnéia, comprometimento da consciência, opistóteno, decorticação ou descerebração.
As lesões espansivas causam aumento da PIC não apenas pela ocupação, mas também  pela formação de edema cerebral, que pode ser de três tipos.
1. Edema vasogênico: Mais comum, é o aumento da permeabilidade capilar causando escape de plasma para o espaço intercelular. É visto em casos de tumores, trauma e abscesso. Mais freqüente na substância branca.
2. Edema citotóxico: Resulta de hipóxia do tecido neural, que afeta o mecanismo da bomba de sódio e potássio promovendo acúmulo de sódio intracelular que cria um fluxo de líquido para dentro da célula para manter a osmolaridade.
3. Edema intersticial ou transependimário: Resulta do extravasamento de líquor para o interstício da substância branca periventricular devido a um fluxo retrógrado transependimário. Ocorre principalmente em casos de hidrocefalia.
Quadro clínico é cefaléia quase sempre generalizada, que pior durante a noite provavelmente pela retenção de CO2 durante o sono. Lesões focais que distorcem a dura-méter ou grandes artérias e veias também causam cefaléia. O vômito ocorre principalmente pela manhã em decorrência da retenção de CO2. A hiperventilação após o vômito pode aliviar a cefaléia transitóriamente. Irritabilidade, alteração da personalidade, apatia, desatenção, confusão mental e alteração do nível de consciência – da sonolência ao coma - podem estar presentes.
O acometimento de nervos cranianos pode ocorrer e nem sempre tem valor localizatório. O abducente é o mais afetado. Outros sintomas vão ocorrer de acordo coma localização da lesão. O papiledema é um sinal característico. Pode haver aumento da PA, bradicardia e alteração do ritmo respiratório – tríade de Cushing. Nas crianças, é comum irritabilidade, choro freqüente e perda nas aquisições motoras. Quando as fontanelas aindanão estão soldadas, pode haver macrocrania e abaolamento das fontanelas e o sinal do sol poente.
Diagnóstico: A TC e a RM além de revelarem o aumento da PIC, revelam na maioria dos casos a causa desse aumento. As alterações que ocorrem perante o aumento da HIC são: presença de edemas, apagamento dos sulcos e cisternas, desvios de estruturas cerebrais e etc.
Tratamento: Medidas de suporte básico em unidade de terapia intensiva como suporte respiratório, hemodinâmico, nutricional e renal. Quando possível, o caminho mais eficaz é eliminar a causa da HIC como a drenagem de hematomas, exérese de tumores, drenagem de LCR, o que restaura a PIC de maneira mais eficaz que qualquer outro método.
O paciente deve estar com a cabeceira elevada a 30º com a cabeça em posição neutra para reduzir o volume de sangue encefálico. Isso evita a compressão das veias jugulares facilitando a drenagem venosa. A hiperventilação diminui agudamente o PCO2 (25 a 30 mmHg) causando vasoconstricção e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. As soluções hipertônicas servem para diminuir o conteúdo hídrico do encéfalo. Elas aumentam a pressão osmótica intravascular, drenando água do parênquima para o interior do vaso em conseqüência do gradiente osmótico. O manitol é o principal agente osmótico. É um álcool a 20% não tóxico e que não atravessa a barreira hematoencefálica íntegra. Também diminui a produção de LCR. O uso prolongado de manitol pode causar um “vazamento” lento para o interior do parênquima através de locais onde haja quebra da barreira hematoencefálica determinando assim uma inversão do gradiente e um “efeito rebote”.
                Os corticosteróides são utilizados principalmente em casos onde há edema vasogênico produzido por tumores, processos inflamatórios e infecciosos. Sua eficácia no TCE é discutível e ineficaz na isquemia.
                O coma induzido com barbitúrico é utilizado em último caso, na falha das outras medidas. Além de diminuir a demanda metabólica e diminuir a liberação de radicais livres, ele vasoconstringe áreas normais do cérebro e aumenta o fluxo nos locais isquêmicos. O mais utilizado é o tiopental e requer uma monitorização intensiva das funções hemodinâmicas, da PIC e dos gases sanguíneos. Seu principal fator limitante é a hipotensão arterial.
                A craniotomia descompressiva consiste na retirada de retalho ósseo da calvária com abertura e plástica da dura permitindo a expansão do cérebro para fora do crânio.


Referência biliográfica:

- Guias de medicina ambulatorial e hospitalar – UNIFESP – Escola Paulista de Medicina – NEUROCIRURGIA. Fernando Menezes Braga e Paulo M. Porto de Melo.

RESUMO DA RESIDÊNCIA: FORMAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO DO TUBO NEURAL

Esses dias estava revirando meu HD externo com alguns arquivos que guardei da época do início da residência médica em neurocirurgia, lembro que na época meu chefe me cobrava um resumo todas as  quartas sobre um tópico do programa da residência da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Resolvi publicar esses resumos em uma série para o pessoal que está cursando faculdade de medicina e está se interessando pela área de neurologia e neurocirurgia. Para melhor iniciar a série escolhi a área que inicia a vida, a embriologia, o tema inicial não poderia ser outro senão a formação e diferenciação do tubo neural. Um abraço!

FORMAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO DO TUBO NEURAL

            O Sistema nervoso é originado do ectoderma, o folheto embrionário que está em contato com o meio externo. O primeiro indício da formação do sistema nervoso central consiste em um espessamento do ectoderma acima da notocorda, formando a chamada placa neural, induzida pela presença da notocorda e do mesoderma. Da placa neural, surge um sulco longitudinal, o chamado sulco neural, que se aprofunda para formar a goteira neural, que então se fecha dando origem ao tubo neural. Em cada lado do tubo neural, desenvolvem-se células que dão origem à uma lâmina longitudinal chamada de crista neural. O tubo neural dará origem ao sistema nervoso central, enquanto a crista neural dará origem ao sistema nervoso periférico e elementos não pertencentes ao sistema nervoso.
            A face interna do tubo neural não é uniforme, sendo chamada cada parte diferente de lâmina. Há duas lâminas alares, duas lâminas basais, uma lâmina do assoalho e uma lâmina do tecto. Nas lâminas basais diferenciam-se os neurônios motores, nas lâminas alares os prolongamentos dos neurônios sensitivos derivados dos gânglios espinhais, a lâminas do tecto da origem ao epêndima e plexos corióides e a lâmina do assoalho forma o sulco médio do assoalho do IV ventrículo.
            As dilatações do tubo neural também são heterogêneas, a parte cefálica torna-se dilatada formando o arquiencéfalo, a parte caudal permanece com calibre uniforme e constitui a medula primitiva do embrião.
            O arquiencéfalo, que dará origem ao encéfalo do adulto, se divide inicialmente em três dilatações: prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. O prosencéfalo dá origem a duas vesículas, o telencéfalo e o diencéfalo. O telencéfalo dá origem a duas vesículas encefálicas laterais que crescem e darão origem aos hemisférios cerebrais do adulto. O diencéfalo se divide em quatro pequenos divertículos: dois laterais, que darão origem às retinas, um dorsal, que dará origem à glândula pineal e um ventral, que dará origem à neuro-hipófise.
            A luz do tubo neural permanece no adulto, a luz da medula primitiva forma o canal central da medula, também chamado de canal do epêndima, que no homem adulto e muito estreito e parcialmente obliterado. A luz do rombencéfalo dá origem ao IV ventrículo, a do mesencéfalo permanece estreita dando origem ao aqueduto de Sylvius, a do diencéfalo dá origem ao III ventrículo e a do telencéfalo forma os ventrículos laterais, um de cada lado, conectados ao III ventrículo através do forame interventricular ou de Monro. Todas essas cavidades são revestidas por um epitélio cuboidal denominado epêndima, e com exceção do canal do epêndima, contêm o líquido cérebro-espinhal ou céfalo-raquidiano (líquor).

            O ritmo de crescimento heterogêneo do tubo neural dá origem a flexuras em seu tecto ou assoalho. A primeira é a flexura cefálica, entre o mesencéfalo e o prosencéfalo. Entre a medula primitiva e o arquencéfalo surge a flexura cervical, caracterizada por uma flexão ventral da cabeça do embrião. A terceira flexura é a pontina, na altura do rombencéfalo. Com o desenvolvimento do embrião, as duas flexuras caudais desaparecem permanecendo apenas a cefálica, que dá origem ao ângulo entre o encéfalo e o neuro-eixo no homem adulto.

Dr. Bernardo de Andrada



quinta-feira, 21 de maio de 2015

COIL PARA EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMAS CEREBRAIS

Os Coils são micromolas de platina utilizadas para o preenchimento e tratamento de aneurismas cerebrais. O procedimento conhecido como embolização é feito por via endovascular, ou seja, através de cateterismo e, sua a finalidade é excluir o aneurisma da circulação reduzindo próximo a zero a chance de um novo sangramento, o que se ocorresse acarretaria em um risco elevado de morbidade e mortalidade . O procedimento pode ser realizado com anestesia local se o paciente colaborar ou com anestesia geral. A técnica é recente e já bastante utilizada na prática médica aqui do Brasil, porém ainda necessita de maior disponibilidade principalmente na rede pública. Como todos os outros procedimentos médicos existem sim riscos, principalmente de isquemia, hemorragia cerebral e óbito. O procedimento é uma alternativa à microcirurgia clássica para clipagem do aneurisma cerebral.
Créditos da foto para o Dr. Cristian Candido.



Dr. Bernardo de Andrada
Médico - neurocirurgião