RESUMO: TRAÇÃO E REDUÇÃO NO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR CERVICAL

Tração/redução no TRM cervical

                Proposta: reduzir as fraturas e deslocamentos, mantendo o alinhamento normal e/ou imobilização da coluna cervical afim de prevenir danos à medula. A tração promove a descompressão da medula e raízes, além de facilitar a cicatrização óssea.

                Contra-indicações:

- Luxação atlanto-axial – associada ao risco de 10% de deterioração neurológica

- Fratura de Hangman tipo II A e III – Pode acentuar a deformidade

- Defeitos cranianos nos sítios de inserção dos pinos

- Usar com cautela na população pediátrica, além de não recomendado em menores de 3 anos

Comentários:

- Tração precoce em pacientes com TRM cervical acordados não devem ser feitas pois estes podem ter lesões anteriores adicionais que necessitem de tratamento cirúrgico.

- RNM é recomendada para todos os pacientes em que a tração falha.

- Pacientes que não puderam ser examinados antes da redução com tração ou da redução cruenta posterior podem ter herniação discal em 33 – 50% dos casos e necessiatar de descompressão anterior antes da redução.

                Aplicações:

- Dispositivo: Crutchfield ou Gardner. Crutchfield requer pré-drilagem dos pontos no crânio. O Gardner é o mais usado. Se houver a proposta do uso do Halo-Vest este deve ser precedido pela redução através da tração e convertido no Halo num momento apropriado.

- Preparação: Preparo com tricotomia, degermação com povidine e infiltração com anestésico local. É opcional a realização de incisão no escalpo para diminuir a contaminação durante o trajeto dos pinos.

- Gardner: Os pinos são posicionados osso temporal, acima do músculo temporal, 2 a 3 dedos acima do pavilhão auricular. Diretamente acima do meato se a tração for em posição neutra, 2 a 3 cm posterior se a tração for em flexão e 2 a 3 cm anterior se a tração for em extensão. Um pino têm um medidor de força. Apertar o pino até o indicador ultrapassar 1 mm da superfício plana. Reaperte os pinos diariamente 1 mm durante 3 dias e depois pare.

- Muitos anéis podem ser usados para iniciar a tração e depois serem convertidos no halo vest. Os locais usuais para os pinos são usados. Uma dica é colocar os pinos frontais com o paciente de olhos fechados, isso previne incômodos enquanto o paciente estiver de olhos abertos.

- Radiografias: RX cervical em perfil devem ser óbitos imediatamente após a aplicação da tração, periodicamente, após mudança na carga e mudanças no leito. Checar o alinhamento e excluir luxação atlanto-occipital. A distancio do básio ao odontóide deve ser menor que 5 mm em adultos.

- Carga: Usar 5 libras para a coluna cervical alta e 10 libras para a coluna cervical baixa. Só se deve retirar o colar cervical com pacientes com alinhamento adequado. Para reduzir as facetas trancadas, inicialmente deve se usar em libras 3 vezes o nível cervical afetado, aumentando de 5 – 10 libras a cada 15 mins até o resultado desejado. Acompanhar o procedimento com RX e exame neurológico seriados para prevenir distração excessiva. Não exceder 10 libras por vértebra. Interromper se houver sinal de instabilidade occipitocervical ou se algum espaço discal exceder 10 mm (overdistraction). Para faceta trancada unilateral, é utilizado torção manual em direção ao lado da faceta trancada. Na faceta trancada bilateral, é adicionado tensão posterior.

Cuidados com o pino: Limpeza diária com povidine.

Complicaçõs:

- Penetração do pino no crânio, podem ocorrer por posicionamento firme dos pinos, posicionamente na escama temporal, pacientes idosos, principalmente com osteoporose, infiltração do osso por tumor e fratura do sítio de inserção.

- Deterioração neurológica durante a redução, ocorre usualmente por retropulsão do disco e requer investigação imediata por RNM / mielograma.

- Overdistraction: carga excessiva, principalmente para níveis cervicais altos. Pode lesionar ligamentos.

- Cuidados com lesões em C1 e C, especialmente de elementos posteriores.

- Infecção: Osteomielite no sítio de inserção do pino, que é reduzido com os cuidados de limpeza. Empiema subdural.

OBS: 1 libra = 0,45 kg

FONTE: GREENBERG

Dr. Bernardo de Andrada

RESUMO: ANATOMIA VASCULAR DO ENCÉFALO E DA MEDULA

Anatomia Vascular do Encéfalo e da Medula

A irrigação arterial do encéfalo se dá principalmente por dois sistemas, o anterior (carotídeo) e o posterior (vertebrobasilar), formado cada um por um par de calibrosas artérias que penetram o crânio e nutrem a maioria das estruturas intracranianas.

O sistema carotídeo é composto por um par de artérias carótidas que ascendem pela face anterolateral do pescoço, posteromedialmente ao músculo esternocleidomastoideo, penetra o crânio no osso petroso e ganha o seio cavernoso perto do III, IV, V e VI nervo craniano e logo depois se bifurcando em artéria cerebral anterior e artéria cerebral média. Através dos seus ramos supre a parte anterior da circulação encefálica, lobos frontal, parietal, a maior parte do lobo temporal e os núcleos da base. A cerebral anterior nutre as estruturas mediais e a cerebral média nutre as estruturas corticais laterais, a maior parte dos núcleos da base e o ramo posterior da cápsula externa. 

O sistema vertebral é compsoto pelas artérias verterais, que emergem das artérias subclávias e ascendem (segmento pré-vertebral) através dos forames vertebrais da coluna cervical a partir de C6 (segmento transversário). Ao nível de C1 curva-se posteriormente até chegar a dura-máter (segmento atlântico) e ganha o crânio através do forame magno (segmento intracraniano). Ao penetrar no crânio as duas vertebrais se unem e formam a artéria basilar, emitindo antes dois segmentos que se unem e formam a artéria medular anterior, que desce pela face ventral da medula. Ainda antes da formação da basilar, as vertebrais dão origem a artéria cerebelar póstero-interior (PICA). A artéria basilar por sua vez ascende pela face ventral da ponte e ao nível do mesencéfalo, na fossa interpeduncular se bifurca nas duas artérias cerebrais posteriores. A artéria basilar através de seus ramos perfurantes nutre a região posterior do encéfalo incluindo tronco encefálico, cerebelo, tálamo, lobos occipitais e temporais inferiores. Seus ramos principais são a artéria cerebelar anterior inferior (AICA), artéria do labirinto, artéria cerebelosa superior e finalmente as artérias cerebrais posteriores, que correm através da cisterna ambiens. A artéria vertebral origina alguns ramos meníngeos que irrigam a dura-máter da fossa posterior.

A drenagem venosa do encéfalo se dá através dos seios venosos, das veias superficiais e das veias profundas. Os principais seios venosos são o seio sagital superior, sagital inferior, seio reto, seio transverso, seio occipital, seio sigmóide, seio petroso superior e inferior, seio cavernoso e seio esfenoparietal. O seio sagital superior (SSS) drena o couro cabeludo, crânio, veias meningeas e cerebrais além de promover a reabsorção liquórica através das granulações aracnóides. O seio cavernoso drena a veia oftálmica superior para os seios petrosos e contém os nervos cranianos III, IV, V e VI. O seio petroso superior drena o seio cavernoso, o seio petroso inferior drena do seio cavernoso e do tronco cerebral para a veia jugular interna. O seio reto drena o seio sagital inferior e a veia cerebral magna para a confluência dos seios. O seio transverso drena da confluência dos seios para os seios sigmoideos. O seio sigmoideo drena do seio transverso para o forame jugular até se tornar veia jugular. As veias superficiais são as cerebrais superficiais que correm no espaço subpial, originam-se no encéfalo e drenam para os seios da dura-máter; As veias meningeas que drenam as meninges para os seios venosos e por fim as diplóicas e emissárias que drenam por dentro do osso (através da díploe) para os seios venosos. As veias profundas são as veias subependimárias, como a tálamo-estriada que drena o núcleo caudado, cápsula interna e substância branca profunda do lobo parietal e corre dentro do ventrículo lateral, saindo do mesmo e tornando-se as veias cerebrais internas. A veia basal de Rosenthal une-se à cerebral interna para formar a veia cerebral magna ou veia de Galeno.

A medula espinhal é nutrida principalmente pela artéria espinhal anterior, originada das artérias vertebrais que se fundem no ventre da medula oblonga. No dorso da medula correm as duas artérias espinhais posteriores originadas também da vertebral. Todas essas artérias espinhais recebem suprimento adicional das artérias radiculares que saem da aorta. A artéria radicular anterior maior (ou artéria de Adamkewicz) supre a medula espinhal de T8 ao cone medular. Os segmentos de T3 a T8 são os mais vulneráveis à isquemia devido a irrigação mínima de sangue recebido principalmente das artérias radiculares nestes níveis. A drenagem venosa da medula espinhal é feita pelas veias espinhais que correm junto às artérias espinhais anterior e posteriores, também pelas veias radiculares que correm junto às artérias radiculares e pelo plexo venoso vertebral interno e externo. O plexo venoso não tem válvula permitindo facilmente o implante de lesões metastáticas e de focos de infecção.

Dr. Bernardo de Andrada

Guideline on the Diagnosis and Treatment of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

Rapid neuroimaging with computed tomography or MRI is recommended to distinguish ischemic stroke from ICH.

Hemostasis and Coagulopathy, Antiplatelet Agents, and Deep-Vein Thrombosis Prophylaxis

• Patients with a severe coagulation factor deficiency or severe thrombocytopenia should receive appropriate factor replacement therapy or platelets, respectively.

• Patients with ICH whose international normalized ratio (INR) is elevated because of vitamin K antagonists (VKAs) should have their VKA withheld, receive therapy to replace vitamin K–dependent factors and correct the INR, and receive intravenous vitamin K.

• Patients with ICH should have intermittent pneumatic compression for prevention of venous thromboembolism beginning the day of hospital admission.

Blood Pressure

• For patients with ICH presenting with systolic blood pressure (SBP) between 150 and 220 mm Hg and without contraindication to acute BP treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe and can be effective for improving functional outcome.

General Monitoring and Nursing Care

• Initial monitoring and management of patients with ICH should take place in an intensive care unit or dedicated stroke unit with physician and nursing neuroscience acute care expertise.

Glucose Management

• Glucose should be monitored. Both hyperglycemia and hypoglycemia should be avoided.

Seizures and Antiseizure Drugs

• Clinical seizures should be treated with antiseizure drugs.

•  Patients with a change in mental status who are found to have electrographic seizures on electroencephalography should be treated with antiseizure drugs.

Management of Medical Complications

• A formal screening procedure for dysphagia should be performed in all patients before the initiation of oral intake to reduce the risk for pneumonia.

Surgical Treatment of ICH 

Patients with cerebellar hemorrhage who are deteriorating neurologically or who have brain stem compression and/or hydrocephalus from ventricular obstruction should undergo surgical removal of the hemorrhage as soon as possible.  

Prevention of Recurrent ICH

• BP should be controlled in all patients with ICH. Measures to control BP should begin immediately after ICH onset.

Rehabilitation and Recovery

• Given the potentially serious nature and complex pattern of evolving disability and the increasing evidence for efficacy, it is recommended that all patients with ICH have access to multidisciplinary rehabilitation.